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Leo Heunks膈肌系列（6）

2019-01-10 17:09:00

监测危重症患者的呼吸肌

危重症对呼吸肌功能的影响
危重症对呼吸肌功能的影响，通常被认为是ICU获得性肌无力的一部分。其危险因素包括：全身炎症反应、药物、电解质紊乱和制动等。除了上述因素外，机械通气本身也是重要因素之一，这一概念被称为“呼吸机诱导的膈肌功能障碍（VIDD）”。Levine等的研究显示，控制通气几天即可导致膈肌萎缩，而胸大肌未见萎缩。Jaber近期的研究发现，有创机械通气5~6天导致膈神经磁刺激下的气道抽搐压降低约30%，提示膈肌无力进展迅速。近10年的研究提示，蛋白分解和合成的失衡、过度氧化、去磷酸化等是膈肌无力的主要机制。（见Figure 1）

危重症患者呼吸肌功能的评估方法
1.病史、症状、体征
呼吸肌无力见于各种神经肌肉疾病，也常见于慢阻肺、慢性心衰等疾病，其它情况包括高龄（少肌症）、恶液质等。查体时发现辅助呼吸肌（如胸锁乳突肌）运动增强，呼气时腹肌运动增强，提示呼吸肌无力。
2.压力和流量
a)气道压和流量
对于气管插管患者，可通过最大吸气压（MIP）和最大呼气压（MEP）来评估总体呼吸肌的力量。测量值高即可排除明显呼吸肌无力。测量值低较为普遍，也可能源自测量技术不佳或者患者未努力配合。对于机械通气和镇静的患者，可以采取呼气末阻塞20秒的方法，来获得更可靠的测量结果。
此外100毫秒气道压（P_0.1），即吸气动作产生100毫秒内的气道压，作为反映中枢呼吸驱动的指标，仍可以作为有用的指标之一，虽然其正常值较宽泛，且受肺容量和膈肌收缩能力的影响。
b)跨膈压（Pdi）
为腹内压（胃内压，Pga）和胸腔内压（食道内压，Pes）之差，可以直接反应膈肌力量。自主呼吸条件下，让患者对闭合气道做用力吸气可以测得。 Gilbert指数（ΔPga/ΔPdi）可评估膈肌收缩对呼吸运动的贡献。需要注意的是，Pdi受到机械通气正压的影响，理想的测量需在自主呼吸试验（SBT）时进行。
3.膈肌肌电图（EAdi）
目前已有带多个电极的鼻胃管，通过放置这种鼻胃管，可以持续监测膈肌肌电图，可用于测量呼吸肌负荷（通过实际EAdi与最大EAdi的比值来测定）、人机同步性以及呼吸效率（通过潮气量Vt与EAdi的比值、Pdi与EAdi的比值来评估）（见Figure 2）。膈肌肌电图的局限在于没有正常参考值、易受镇静药影响，而且有创。

4.膈神经刺激
通过磁刺激膈神经产生的颤搐性跨膈压(Pdi_tw)或颤搐性气道压(Paw_tw)来评估膈肌肌力。由于有创、且技术操作较难，一般难以床旁常规开展。
5.影像学检查
a)放射图像
当患者伴有肺不张、肺炎、膈膨出时，胸部X线片会显示膈肌抬高。X透视可以动态反映膈肌活动，来发现单侧膈肌麻痹，但是当单侧膈肌活动偏弱而非完全麻痹时，或是双侧膈肌麻痹时，容易产生误导。
b)超声
膈肌超声可以无创、床旁监测膈肌。使用线性探头放置于肋膈角可以用来测量膈肌厚度（胸膜和腹膜两层高回声中的等回声层）。将相阵探头放置于肋骨下（或低位肋间隔）、锁骨中线与腋中线之间，可测量膈肌活动度。（见Figure 3）

6.循环标记物
经典的标记物，如肌酸激酶和肌红蛋白，由于其正常范围较大，且对结构损伤无特异性，而限制了其使用。最近发现血浆肌钙蛋白-I对于发现呼吸肌结构损伤更具敏感性，但是其血浆水平和呼吸肌实际功能之间的关系，目前尚无相关研究。

监测呼吸肌如何影响临床治疗？
临床监测呼吸肌功能的意义类似监测肾功能，虽然没有直接的治疗意义，但是当肾功能损伤时，临床医生应避免使用明确有肾毒性的药物。
1.早期阶段监测
监测的重点应是最小化机械通气的不良反应。首先，临床医生应该避免压力支持过高或过低。压力支持过高时，呼吸中枢驱动抑制，导致EAdi下降；压力支持不足时， EAdi增加。其次，EAdi还可发现人机不同步，可指导呼吸机设置的调节。此外，EAdi也可以用于ARDS时神经肌肉阻滞剂（NMBA）的治疗滴定。
2.困难脱机时监测
机械通气脱机阶段，短暂的非辅助通气允许使用超声和呼吸压力测量来更仔细地监测呼吸肌。一项研究应用M超评估无膈肌功能障碍病史的危重症患者，结果显示，29%的患者存在膈肌功能障碍。此外，超声也可以用于指导后期康复。
3.治疗策略
针对呼吸肌功能的改善，目前的治疗策略有限，但近期的临床前研究的数据为我们带来了希望。钙增敏剂（左西孟旦）可以增加神经机械效率和膈肌的体外收缩功能。抗氧化剂（乙酰半胱氨酸）可以阻止呼吸机相关的膈肌氧化应激和蛋白水解。此外，临床试验也证实吸气肌训练（IMT）可以改善吸气肌力量和脱机结局。

总之，很有前景的呼吸肌监测方法包括：（1）超声评估膈肌运动和膈肌厚度，（2）口腔压和/或跨膈压来监测呼吸肌力量，（3）膈肌肌电图来监测呼吸肌去负荷和人机不同步。