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徒手评估膈肌

2018-11-08 14:44:58

呼吸是一个系统动作，涉及全身、脏器、神经系统和情绪。膈肌是最重要的呼吸肌，它参与人体的多项功能，如咳嗽排痰、呕吐、吞咽、排便，还可加快静脉和淋巴回流，有助于膈肌上下脏器的正常工作。膈肌在体位维持和姿势改变中发挥重要作用，还可影响疼痛感知（吸气暂停时疼痛感下降）和情绪状态。膈肌的压力调控功能还可影响血液的再分配，这可能与压力感受器的反应和疼痛感知下降有关，虽然目前并无研究来支持这一假设。
很多学者应用设备训练膈肌，但关于膈肌手法治疗的研究较少。据我们所知，目前尚无徒手评估膈肌不同部位的报道。一些专业人士必须对膈肌进行完全的评估，例如物理治疗师、整骨疗法专家、脊椎按摩师，他们不仅需要制定治疗策略，还需要获得足够的信息来验证治疗的有效性。本研究旨在描述徒手评估膈肌的策略，尤其关注了膈肌的解剖基础，希望更多学者关注和研究这一个被忽视的领域。
徒手评估膈肌的具体方法如下：
患者取仰卧位，舒适的姿势。
第一步：评估膈肌肋部的移动。双手置于肋缘外侧，以感受呼吸时肋部的反应（见图1）。正常者膈肌肋部在吸气时向尾侧外展，而呼气时相反。如果膈肌功能障碍，肋部移动常常受限。

图1

第二步：双手置于肋缘，大拇指位于肋缘水平，其他手指置于肋骨上。因为吸气时膈肌下移，呼气时膈肌上抬，该位置可用于评估膈肌移动（见图2）。

图2

第三步：评估膈肌的不同部位：膈肌顶、后外侧、剑肋区域、内侧韧带和外侧韧带。
评估膈肌顶：操作者的前臂需要与患者腹部平行，鱼际和小鱼际位于肋弓前缘；向颅侧轻轻施力以感知组织的弹性反应（见图3）。分别评估左右两侧。当膈肌移动下降时，在本步骤中常见组织弹性的下降。

图3

评估膈肌后外侧区域：操作者的前臂需要与患者腹部呈45°，鱼际和小鱼际位于肋弓前缘；斜向轻轻施力（见图4）。分别评估左右两侧。与膈肌顶相比，膈肌后外侧的移动度在呼吸时更为明显，垂直倾斜也更为明显。

图4

评估剑肋区域：该部位的评估可判断吸气和呼气时组织的弹性是否良好，其较腹部膈肌活动更为准确。手部和前臂的放置同膈肌顶评估，不同的是置于剑肋区域。向颅侧轻轻施力（见图5）。

图5

评估内侧韧带：操作者将最末一节指骨（单手或双手）置于D11和D12的棘突间隙。朝天花板方向轻轻施力，可使脊椎被动拉伸，以推断脊椎的弹性（见图6）。同法评估腰椎至L4。内侧韧带协同腹肌和胸腰筋膜，在腰背部力学中发挥重要作用。

图6

评估外侧韧带：一手扶住非评估侧的肋骨，向操作者方向轻轻牵引（见图7）。外侧韧带在管理影响膈肌和胸腹筋膜的张力方面发挥重要作用。

图7

应用该徒手评估方法的目的在于，了解膈肌特定区域是否存在移动受限，以针对功能障碍区域进行针对性治疗。

图8 解剖模型

1 中心腱 2 前膈肌顶 3 剑突 4 肋部 5 内侧韧带 6 外侧韧带 7 主动脉

参考文献：
Bordoni B,et al. Manual evaluation of the diaphragm muscle. Int JChron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Aug 18;11:1949-56.