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机械通气时间延长与膈肌肌力下降相关
2018-08-30 16:02:26
ICU患者脱机是一个重要且耗时的过程,脱机时间约占机械通气总时间的40%。虽然很多因素可导致脱机延迟,但主要的决定因素可能是呼吸肌无力。导致重症患者肌肉无力最常见的原因为重症多发性神经病和肌病,可累及四肢肌肉和呼吸肌。关于肌肉无力风险因素的研究很多,然而这些研究聚焦于外周肌肉,很少关注呼吸肌。
大量动物数据表明,控制通气(CMV)时,膈肌不活动,可导致膈肌萎缩和膈肌肌力产生能力下降。CMV12小时后即可出现这种变化,且随时间而加重。这种现象被称为呼吸机诱导的膈肌功能障碍(VIDD)。尽管CMV不是ICU中优选的通气模式,但在某些情况下是必要的,如使用神经肌肉阻滞剂。人体研究显示,脑死亡患者机械通气18-69小时后出现膈肌萎缩。可靠的呼吸肌肌力测量工具对于进一步研究呼吸肌无力的原因和后果以及评估潜在治疗方法至关重要。
Watson介绍了一种评估重症患者膈肌肌力的方法。他应用两个磁线圈刺激两侧颈前膈神经,应用两个球囊导管测量颤搐跨膈压来评估膈肌收缩力。结果显示,ICU患者的膈肌肌力明显低于健康人。后来,Laghi也应用同一技术证实了准备脱机的患者也存在膈肌肌力下降。
 
背景:呼吸肌无力是脱机延迟的重要危险因素。动物数据显示,机械通气本身可引起膈肌萎缩和无力,即呼吸机诱导的膈肌功能障碍(VIDD)。磁刺激诱发的跨膈压(TwPdi)可以评估膈肌肌力。本研究旨在评估TwPdi在重症机械通气患者中的可重复性,并观察TwPdi与机械通气时间的相关性。
方法:针对重症机械通气患者进行前瞻性观察性研究。共纳入10例患者,机械通气后,在不同的时间点进行了19次测量。其中,7例患者测量≥2次,最小时间间隔为24小时。  
结果:TwPdi为11.5±3.9 cm H2O,提示严重的呼吸肌无力。与健康志愿者相比, 不同时间点TwPdi的变异系数为9.7%。机械通气时间延长与TwPdi的对数性下降相关(R = 0.69;P = 0.038)。膈肌肌力的下降还与压力控制通气的累积时间(R = 0.71;P = 0.03)、压力支持通气的累积时间(P = 0.05; R = 0.66)、异丙酚(R = 0.66;P=0.05)和哌啶酰胺(R = 0.79;P = 0.01)的累积剂量相关。
结论:机械通气时间与膈肌肌力的对数性下降相关,这符合VIDD的概念。膈肌肌力的下降也可能由其他潜在因素导致,如镇静镇痛药、败血症等。
表1. 同一时间点 Pdi测量的变异系数
 
表2.不同时间点Pdi测量的变异系数
 
 
 
图1. TwPdi和机械通气总时间、BIPAP / ASB、PSV和IPPV的累积时间、哌啶酰胺和异丙酚的累积剂量的回归分析

 
参考文献
Hermans G, Agten A, Testelmans D, et al. Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: a prospective observational study.[J]. Criti Care, 2010, 14(4):R127-R127.

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