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机械通气患者膈肌变薄及其对拔管的影响

2018-08-30 15:57:10

约有10-15％的ICU患者需长期接受机械通气和选择性气管切开术。大量证据表明，机械通气时膈肌活动减少和去负荷，导致膈肌萎缩，这是引起膈肌功能障碍的重要原因。膈肌功能障碍可延长机械通气和住院时间。与使用机械通气相关的膈肌肌力产生能力的下降被定义为呼吸机诱导的膈肌功能障碍（VIDD）。VIDD是由氧化损伤、蛋白水解增加和膈肌纤维萎缩引起。其主要的临床意义在于，即使是短时间机械通气也可能导致明显的膈肌无力和废用，并对脱机产生不利影响。
研究表明，超声检查可以准确测量膈肌厚度（TDI）。一项研究每天评估机械通气患者的TDI。结果显示，机械通气48小时后膈肌开始变薄。但鉴于该研究样本量较小，我们无法评估膈肌变薄是否与拔管等临床结局相关。
我们假设，插管患者在机械通气72小时后出现膈肌变薄。主要指标是TDI的变化（从基线到72小时）。次要指标是对比接受气管切开术或死亡的患者，确定TDI如何影响拔管时间。

背景：长期机械通气会导致膈肌无力和萎缩。本研究旨在观察插管后膈肌厚度（TDI）的变化及其严重程度对临床结局的影响。
方法：进行前瞻性纵向观察研究。鉴别需要机械通气的患者，并应用超声测量其基线TDI，72小时后再次测量，此后每周测量一次，直至患者脱机、转为气管切开或者死亡。分析TDI基线值及其变化是否影响拔管结局。
结果：57例患者接受了基线和72h TDI评估，其中16例死亡，33例拔管，8例接受气管切开术。机械通气1周的患者仅14例，2例机械通气2周和3周。女性患者的基线TDI明显更薄（P = 0.008）。84％的患者的72h TDI下降。膈肌厚度下降率与性别（P = 0.68）、COPD的诊断（P = 0.36）、吸烟（P = 0.83）和胸腔积液（P = 0.85）无明显相关。基线TDI更低者，拔管的可能性更高：TDI每降低0.01 cm，拔管的可能性增加12.5％（风险比0.875，95% CI 0.80-0.96，P = 0.003）。72h TDI每降低0.01 cm，拔管的可能性增加17％（风险比0.83，95% CI 0.70-0.99，P = 0.041）。
结论：尽管大多数患者膈肌变薄，但未见膈肌变薄与拔管失败的相关性。事实上，基线膈肌厚度越低，72小时后膈肌变薄的程度越大，拔管的可能性越大。膈肌增厚率或其他指标可能是膈肌功能障碍的更可靠的指标，应予以探索。

表1. 基线膈肌厚度、厚度变化及厚度下降率（拔管vs气切或死亡）。

表2.膈肌厚度变化的均值

膈肌厚度变化=（基线值—最后一次测量值）÷两次测量之间的天数

图1.基线膈肌厚度分别为0.16、0.24和0.32cm时，膈肌厚度变化与第7天（A）和第15天（B）未拔管的概率的相关性。膈肌更厚与未拔管的时间更长相关。

参考文献
Grosu H B, Ost D E, Lee Y I, et al. Diaphragm Muscle Thinning in Subjects Receiving Mechanical Ventilation and Its Effect on Extubation. Respir Care, 2017, 62(7):904-911.