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肺康复的新手段

2017-08-31 18:25:12

  研究证实，肺康复可有效改善慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的呼吸困难、运动耐力和生活质量，但其对于严重COPD的疗效可能较差，因此，新的治疗方法已被开发以提高康复的效果。本文旨在讨论辅助运动训练的新手段及其益处，内容包括通气支持、氧疗、合成代谢类药物及神经肌肉电刺激。尽管其中一些方法的优势已被发现，但仍存在许多问题。因此，对于新开始肺康复的COPD患者来说，我们不推荐常规应用这些新方法。

运动或者运动训练中的通气支持
    运动时进行通气支持能减少 COPD患者的呼吸困难，提高其运动能力。但是，目前证据均来自小样本的研究。运动训练时应用通气支持能带来生理上的益处，这意味着它可作为提高肺康复益处的附加工具。但是，这也仅见于小样本研究，且其长期效果仍未得到证实。因此，运动及运动训练时常规应用通气支持仍需大规模的临床试验来验证最有效的通气支持手段及最佳获益人群。

夜间通气支持（NIPPV）
    多项研究结果显示，夜间通气支持可能是一种可提高肺康复效果的有效工具。但是，一些问题仍未确定：1）NIPPV对哪一类患者（高碳酸血症VS二氧化碳水平正常）是有效的？2）NIPPV获得临床效果的最短时间；3）NIPPV疗效的潜在机制是什么（改善气体交换、肌肉休息或者睡眠质量）？只要这些问题没有解决，且缺乏充分有力的证据，就不能推荐在刚开始肺康复的COPD患者中常规应用NIPPV。

氧疗
   不管有无血氧饱和度记录，在COPD患者运动训练中补充高浓度氧气的作用均不明显。在最近的一项随机对照研究中，Moore等人观察了运动期间氧疗（6L/min，为期12周）对143例COPD患者（PaO2: 7.3kPa，MRC评分≧3分）的效果。他们发现氧疗对呼吸困难、功能状态和健康状态都无影响。因此，需要更多的研究支持，例如，氧疗对不同COPD表型的氧浓度、运动强度以及运动效果的影响。

氦氧混合气
    氦氧混合气（氦气和氧气的混合气体）能对呼吸力学产生有利影响，如改善肺排空，减少气流紊流及气流阻塞，以及改善气体交换。氦氧混合气可增加恒定功率测试中的运动时间，这与动态过度充气延迟和呼吸功降低相关。两项研究证实，在运动训练中应用氦氧混合气是安全的，且患者易耐受。尽管如此，仍需更多的研究来证实常规应用氦氧混合气的价值。

合成代谢类药物
COPD患者存在激素水平的变化，其中睾酮水平低尤为常见，对肌肉含量和力量产生负面的影响。健康年轻男性每周服用睾酮600mg，单独或者联合力量训练10周，能对去脂肪组织、大腿围及力量产生积极效果。
合成代谢类药物联合运动训练似乎能减少瘦肉组织，但是不能持续增加肌力。到目前为止，除了一项研究观察到合成代谢类药物改善性生活质量之外，未见其他改善运动耐量和生活质量的报道。

神经肌肉电刺激（NMES）
    NMES是一项体表刺激外周肌肉收缩从而改善严重COPD患者肌肉功能的技术。已在严重的四肢肌肉无力和卧床COPD患者测试了NMES的效果。到目前为止，只有五项小的对照试验应用该技术于COPD患者，基于这五项研究的系统综述表明，NMES可显著增加肌峰力矩和步行距离。结合NMES的中等效果及纳入患者较少，作者认为现有研究没有为NMES作为COPD的标准疗法提供强烈证据，将来的研究应聚焦在NMES的最佳参数及其最佳获益人群。然而，欧洲呼吸学会和美国胸科学会的实践指南认为，除了运动训练之外，NMES可使COPD患者获益，尤其是存在肌无力的COPD患者。

P.J. Wijkstra , J.B. Wempe. New tools in pulmonary rehabilitation.Eur Respir J 2011; 38: 1468–1474