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气道闭合压监测机械通气时的呼吸驱动
2019-03-26 09:31:09
监测机械通气患者呼吸驱动的重要性
       近期研究发现,机械通气时过高或过低的呼吸驱动均是肺和膈肌损伤的危险因素。因此,监测和控制呼吸驱动非常重要。但是呼吸驱动的评估多为研究用途,很少有床旁的可行的方法。气道闭合压(P0.1,吸气开始后100毫秒闭合气道压力)是个简单、无创的方法,40年前首次被描述。目前,几乎所有的呼吸机都可以测量P0.1(见图1)。
       参考值范围
       l  健康人群:P0.1=0.5~1.5cmH2O;
       l  未插管的稳定COPD患者:P0.1=2.5~5.0cmH2O;
       l  ARDS机械通气患者:3.0~6.0cmH2O。脱机时波动大,可达1~13cmH2O。
 

       机械通气时P0.1的应用
       P0.1与吸气努力密切相关,因此可以用于调节呼吸机支持水平。在辅助-控制通气模式和同步间歇指令通气模式下,较高的P0.1值提示支持水平不足,反之提示过度支持。P0.1的理想阈值为3.5cmH2O,其敏感度为92%,特异度为89%。Pletsch-Assuncao等认为,P0.1≤1.6cmH2O可用于诊断呼吸机过度支持(定义为呼吸功<0.3J/L或10%无效努力),其敏感度为62%,特异度为87%。
       P0.1可用于调节过度通气患者的外源性PEEP。Mancebo等的研究显示,设置外源性PEEP时,P0.1下降说明内源性PEEP和呼吸做功降低。
近期Mauri等发现,对于接受V-V ECMO的ARDS患者,P0.1也是呼吸驱动的敏感指标。P0.1能反映气流量改变导致的PaCO2变化,P0.1为0.9~3.0cmH2O。

       P0.1用于预测脱机结局的研究甚多。早期的研究显示,自主呼吸试验中,高P0.1与脱机失败相关,提示呼吸驱动过高能够预测脱机失败。但是,越来越多的数据证实,脱机成功与失败组的P0.1值存在重叠,说明仅凭P0.1或合并其它参数无法准确预测脱机结局。这源自脱机失败复杂的病理生理以及实验设计。P0.1常常在呼吸支持时测得,会低估拔管后的吸气努力。尽管P0.1没有理想的阈值来预测脱机结局,临床医生仍可以通过它获得呼吸驱动过高/过低的有用信息,例如P0.1值过高(>6cmH2O)与脱机失败相关。
 

       结论和未来方向
       P0.1是机械通气患者呼吸驱动的有用和有效指标,且容易获得。未来的研究需关注P0.1的准确性(使用流速或压力触发)、不同临床条件下的应用(例如,内源性PEEP)。
       此外还需评估P0.1的临床实践方法。P0.1可用于发现吸气努力的水平过高或不足,可更好地指导肌肉和肺保护性通气策略。后者应包括调节呼吸机参数、CO2清除和镇静药的滴定,以获得针对某一临床条件的可接受的吸气努力范围,特别是从完全控制通气过渡到辅助模式这一敏感阶段,P0.1具有很高的价值。
       P0.1为临床提供呼吸驱动的信息,对呼吸机设置敏感,可能在脱机时有用。考虑到机械通气患者呼吸驱动的重要性,似乎是时候开始在临床真正应用P0.1
 

       参考文献:Telias I, Damiani F, Brochard L. The airway occlusion pressure (P0.1) to monitor respiratory drive during mechanical ventilation: increasing awareness of a not-so-new problem. Intensive Care Med. 2018 Sep;44(9):1532-1535.
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