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气道闭合压监测机械通气时的呼吸驱动

2019-03-26 09:31:09

监测机械通气患者呼吸驱动的重要性

近期研究发现，机械通气时过高或过低的呼吸驱动均是肺和膈肌损伤的危险因素。因此，监测和控制呼吸驱动非常重要。但是呼吸驱动的评估多为研究用途，很少有床旁的可行的方法。气道闭合压（P_0.1，吸气开始后100毫秒闭合气道压力）是个简单、无创的方法，40年前首次被描述。目前，几乎所有的呼吸机都可以测量P0.1（见图1）。

参考值范围
l 健康人群：P_0.1=0.5~1.5cmH₂O；
l 未插管的稳定COPD患者：P_0.1=2.5~5.0cmH₂O；
l ARDS机械通气患者：3.0~6.0cmH₂O。脱机时波动大，可达1~13cmH₂O。

机械通气时P_0.1的应用
P_0.1与吸气努力密切相关，因此可以用于调节呼吸机支持水平。在辅助-控制通气模式和同步间歇指令通气模式下，较高的P_0.1值提示支持水平不足，反之提示过度支持。P_0.1的理想阈值为3.5cmH₂O，其敏感度为92%，特异度为89%。Pletsch-Assuncao等认为，P_0.1≤1.6cmH₂O可用于诊断呼吸机过度支持（定义为呼吸功＜0.3J/L或10%无效努力），其敏感度为62%，特异度为87%。
P_0.1可用于调节过度通气患者的外源性PEEP。Mancebo等的研究显示，设置外源性PEEP时，P_0.1下降说明内源性PEEP和呼吸做功降低。
近期Mauri等发现，对于接受V-V ECMO的ARDS患者，P_0.1也是呼吸驱动的敏感指标。P_0.1能反映气流量改变导致的PaCO₂变化，P_0.1为0.9~3.0cmH₂O。
P_0.1用于预测脱机结局的研究甚多。早期的研究显示，自主呼吸试验中，高P_0.1与脱机失败相关，提示呼吸驱动过高能够预测脱机失败。但是，越来越多的数据证实，脱机成功与失败组的P_0.1值存在重叠，说明仅凭P_0.1或合并其它参数无法准确预测脱机结局。这源自脱机失败复杂的病理生理以及实验设计。P_0.1常常在呼吸支持时测得，会低估拔管后的吸气努力。尽管P_0.1没有理想的阈值来预测脱机结局，临床医生仍可以通过它获得呼吸驱动过高/过低的有用信息，例如P_0.1值过高（＞6cmH₂O）与脱机失败相关。

结论和未来方向
P_0.1是机械通气患者呼吸驱动的有用和有效指标，且容易获得。未来的研究需关注P_0.1的准确性（使用流速或压力触发）、不同临床条件下的应用（例如，内源性PEEP）。
此外还需评估P_0.1的临床实践方法。P_0.1可用于发现吸气努力的水平过高或不足，可更好地指导肌肉和肺保护性通气策略。后者应包括调节呼吸机参数、CO2清除和镇静药的滴定，以获得针对某一临床条件的可接受的吸气努力范围，特别是从完全控制通气过渡到辅助模式这一敏感阶段，P_0.1具有很高的价值。
P_0.1为临床提供呼吸驱动的信息，对呼吸机设置敏感，可能在脱机时有用。考虑到机械通气患者呼吸驱动的重要性，似乎是时候开始在临床真正应用P_0.1。

参考文献：Telias I, Damiani F, Brochard L. The airway occlusion pressure (P0.1) to monitor respiratory drive during mechanical ventilation: increasing awareness of a not-so-new problem. Intensive Care Med. 2018 Sep;44(9):1532-1535.