广州雪利昂生物科技有限公司

关于我们

雪利昂集团是一家聚焦于高端生物医用材料、外科器材、康复材料以及智能视觉识别、微纳米气泡水处理等技术的科工贸一体化的国际性集团企业。长期以来致力于原创性技术的研究、推广和终端市场的品牌建设，力求为广大顾客提供优质超值的价值体验。

新闻中心

产品中心

用户服务

Leo Heunks系列（9）

2019-03-04 09:57:07

除了肺保护通气，还需关注膈肌保护性通气！！！一个新的议题等你来发掘~~
呼吸机支持过度→呼吸努力低→膈肌萎缩；
呼吸机支持不足→呼吸努力高→膈肌损伤；
哪种膈肌活动水平具有保护性？

Leo Heunks系列（9）
膈肌保护性机械通气能改善ICU患者的结局吗？

呼吸泵是肺泡通气的动力。膈肌是一穹窿形的肌肉，厚约2 – 3mm，是呼吸泵最重要的组成部分。在危重症患者，当呼吸需求超过呼吸泵能力时，应用机械通气让呼吸肌去负荷，从而防止肌肉疲劳和损伤。但是，近十年的研究证实， ICU机械通气患者可能发生呼吸肌无力。事实上，膈肌功能障碍十分普遍。例如，Dres等的研究显示，机械通气患者在第一次自主呼吸试验时，63%的患者存在膈肌功能障碍，这被称为 “重症相关性膈肌无力（critical illness-associated diaphragm weakness）。
Goligher等的研究发现，机械通气第4天，41%的患者膈肌厚度下降≥10%。与膈肌厚度变化＜10%的患者相比，这些患者的脱机可能性更低，ICU住院时间延长，呼吸并发症（包括再插管和气管切开）增加。值得注意的是，在机械通气第一周，24%的患者膈肌厚度增加≥10%，且亦与机械通气时间延长相关。膈肌收缩活动不同，膈肌厚度变化也不相同。膈肌活动低与膈肌厚度日益下降相关，膈肌活动高与厚度逐渐增加相关。
该研究十分重要，原因如下。首先，这是第一个报道了膈肌厚度与临床预后相关性的大规模前瞻性研究。其次，该研究观察了膈肌厚度变化与膈肌活动之间关系。失用和呼吸努力低会导致膈肌萎缩，这很容易理解，且已被取自脑死亡机械通气患者的膈肌活检结果所证实；与之相比，机械通气期间的膈肌增厚就不太直观。膈肌增厚也会导致脱机成功率降低，这提示增加的膈肌厚度并不仅仅反映膈肌肥大（如肌肉纤维中的收缩组织增加），而可能源自膈肌损伤。呼吸努力过高引起膈肌纤维损伤，导致炎症反应和纤维肿胀，这是个有趣的观点。一项人体研究证实，吸气肌负荷急性增加时会导致膈肌纤维明显损伤。另一项研究显示，危重症患者膈肌纤维中的炎症细胞数量增加，在非脓毒症患者中亦可见这种增加，这提示，这一现象并非全身炎症反应，而是局部炎症反应，可能源自膈肌损伤。但是进一步分析显示，膈肌的中性粒细胞和巨噬细胞数量与膈肌纤维横截面积未呈正相关，这似乎难以支持局部炎症导致纤维肿胀的观点。此外，重症患者膈肌横截面分析显示，未见纤维肿胀。因此，纤维肿胀是否存在，也有待证实。重症患者的膈肌损伤是否导致间质液聚集（例如，肌纤维间隙肿胀），进而导致膈肌厚度增加，还需更多研究和探索。
综上所述，膈肌结构和功能对于高负荷和低负荷都非常敏感，而膈肌高/低负荷可见于ICU患者，可发生于ICU期间不同的时间点，可显著影响患者结局。因此，避免长时间膈肌失用和高呼吸努力是膈肌保护性通气的基石和关键。通过调节呼吸机的支持水平和镇静水平，使膈肌处于生理负荷，或许可行。但这需要监测呼吸肌努力，针对ICU患者的可行手段包括食道压、膈肌肌电图和超声。问题是，哪种膈肌活动水平可认为具有保护性？一种实用的方法是参考健康人的水平（食道压： 5 – 10cmH₂O，膈肌电活动：最大值的8%）。Goligher等的研究提示，膈肌增厚分数~ 40%可预防膈肌厚度的变化。
在不同临床条件下，ICU患者膈肌努力的理想范围，需要更多的研究；更重要的是确定相关治疗是否可改善结局。除了肺保护通气，现在我们还需关注膈肌保护性通气。

参考文献：Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm-Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcomes in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2018 Jan 15;197(2):150-152.