亚急性脑卒中患者在反射性柠檬酸咳嗽试验时膈肌移动下降
作者 李艳梅，孙雨 昆明医科大学第二附属医院 康复医学科
投稿 pengliuling@arahelio.com
适当的咳嗽对吞咽困难的患者来说特别重要。无效咳嗽可能导致呼吸系统并发症。自主咳嗽和反射性咳嗽与气道保护和预防吸入性肺炎密切相关。既往研究显示，存在吞咽障碍和误吸的卒中患者的自主咳嗽力量和膈肌移动度下降，因而无法产生足够的正压以形成有力的咳嗽。卒中患者的咳嗽敏感性下降，反射性咳嗽能力受损，但其反射性咳嗽时的膈肌受限情况及其如何影响咳嗽的有效性尚不清楚。
目的：通过柠檬酸雾化（2.8 mol / L）诱导咳嗽峰流速（CPF）来评估存在隐性误吸风险的卒中患者的反射性咳嗽力量，记录其在反射性咳嗽时的膈肌移动度，并与无隐性误吸风险或吞咽困难的患者进行比较。
方法：纳入21例存在隐性误吸风险（渗透误吸评分量表，8）的亚急性脑卒中患者（卒中平均发病时间，13.6 d）和21例无吞咽困难和误吸风险的卒中患者（对照组）。应用实时超声评估所有受试者的膈肌移动度；主要结局指标是柠檬酸雾化诱导的CPF。
结果：21例存在隐性误吸风险患者的柠檬酸诱导的CPF值的中位值（四分位数间距）明显低于对照组（45 [0 - 83] vs 97 [66-162] L / min, P= .004）。虽然两组患者的基线NIH卒中量表评分和残疾水平（使用改良Barthel指数评分）相似，但存在隐性误吸风险患者在反射性咳嗽时的膈肌移动度也明显更低（P <0.001）。 柠檬酸诱导的CPF与咳嗽次数（rs= 0.69）、自主咳嗽CPF（rs= 0.85）和双侧膈肌移动度（rs= 0.50 [偏瘫]，rs =0.55 [非偏瘫]）显著相关，但与偏瘫程度、NIH卒中量表评分和改良Barthel指数评分不相关。 6个月随访的结果显示，A组（有隐性误吸风险组）7例患者出现吸入性肺炎。
结论：在柠檬酸诱导的反射性咳嗽试验中，有隐性误吸风险的卒中患者的CPF降低，膈肌移动受限更为明显。（ClinicalTrials.gov注册NCT02080988）。
表1 两组患者的临床特征
A组为卒中患者，确诊为吞咽困难，阴性误吸，渗透误吸评分为8分; B组为无吞咽困难或误吸征象，渗透误吸评分为1分的卒中患者。 A组和B组之间的差异采用卡方检验和Wilcoxon秩和检验进行分析。
图3 两组的CPF“Beeswarm” 箱线图
表2 两组自主咳嗽和反射性咳嗽时肺功能和膈肌超声的差异
图4 柠檬酸诱导的反射性咳嗽时偏瘫侧的膈肌移动
A：一例卒中后吞咽障碍和隐性误吸患者的膈肌移动明显受限（0.76cm）
B：一例卒中后未见吞咽障碍和隐性误吸患者的膈肌移动（2.09cm）明显高于A
图5 散点图显示自主咳嗽力量与反射性咳嗽力量显著相关
参考文献
Choi YM, Park GY, Yoo Y, Sohn D, Jang Y, Im S. Reduced Diaphragm Excursion During Reflexive Citric Acid Cough Test in Subjects With Subacute Stroke. Respir Care. 2017 Sep 12. pii: respcare.05488. doi: 10.4187/respcare.05488
