这份由美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）发表的官方声明于2013年6月经ATS专家指导组批准通过，于2013年1月和2013年2月分别经ERS科学委员会和执行委员会批准通过。

 

 

背景：肺康复是慢性阻塞性肺疾病个人管理的核心内容。自从2006年美国胸科学会（ATS）/欧洲呼吸学会（ERS）发布肺康复声明以来，我们对肺康复的功效和范围认识有了极大增长。

目的：这份声明的目的在于更新2006年的声明，包括肺康复的新定义和突出的核心概念以及这一领域的主要进展。

方法：包括ATS肺康复大会、ERS 01.02科学学组及“康复及慢病护理”领域的专家组成的多学科的专家委员会，共同研究拟订了这份更新的全部内容。关键内容部分的文献综述由委员会成员及相关临床、科学专家主持完成。这份声明最终的内容得到了全体成员的认同。

结果：提出新的肺康复的定义。展示了肺康复科学及应用的新数据，包括肺康复对重度慢性阻塞性肺急性发作患者以及对其它慢性呼吸性疾病患者的疗效。强调肺康复在慢病管理中的重要作用。另外，我们讨论了健康行为干预在最大获益和持续获益中的作用。

结论：自2006年以来，肺康复的科学和应用进展为肺康复在慢性呼吸性疾病中的疗效提供了进一步支持。

 

概述

本声明中肺康复的重要进展如下：

作为肺康复的一部分，多种形式的运动训练的应用及疗效有了越来越多的证据，这些运动形式包括间歇训练、力量训练、上肢训练和经皮神经肌肉电刺激。
 

已证实，非COPD慢性呼吸性疾病患者（如间质性肺疾病、支气管扩张、囊肿性纤维化、哮喘、肺动脉高压、肺癌、肺减容术以及肺移植）进行肺康复可改善症状、运动耐量及生活质量。
 

气流受限程度较低的有症状的COPD患者进行肺康复亦可在症状、运动耐量以及生存质量方面获得和严重患者类似的改善。
 

COPD加重期患者住院后尽快开始肺康复是安全、有效的，与再入院下降相关。
 

在急性及病危期间开始运动训练可减少机体功能下降程度并加速恢复。
 

适当的家庭运动训练可有效减少COPD患者的呼吸困难并提高运动性能。
 

肺康复过程中采用了多种技术来支持运动训练、健康教育、加重期管理和体力活动。
 

拓宽了结局评估的范畴，包括COPD相关知识和自我效能的评估、下肢和上肢肌肉功能、平衡和体力活动。
 

焦虑和抑郁症状普遍见于肺康复的患者，这可能影响结局，肺康复可缓解这些症状。
 

未来需要增加肺康复的应用和可获得性、进行行为干预以优化和维持结局、优化干预方案以解决患者的独特需求。

定义与概念

基于现有的观点，ATS和ERS采用以下肺康复的新定义：肺康复是在个体化治疗后进行的、基于患者全面评估结果的一种综合干预措施，其包括但不限于运动训练、健康教育和行为干预，旨在改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理状态以及提高利于健康行为的长期依从性。

肺康复由跨学科专业团队实施，包括内科医生及其他卫生保健专业人员；后者包括理疗师、呼吸治疗师、护士、心理学家、行为学家、运动生理学家、营养学家、职业治疗师和社会工作者。干预措施应个体化，要基于治疗前和治疗中的评估，包括疾病严重程度、复杂性和合并症。肺康复需应用于整个病程，可在疾病的任何阶段启动：稳定期、加重期期间或之后。肺康复的目标在于使患者的症状最少化、运动量最大化，提高自理能力，增加日常活动的参与，提高生活质量，并实施长期的利于健康的行为改变。

运动训练

在开始运动训练前，需进行运动评估，以制定个体化的训练方案，评估是否需要氧疗，帮助排除心血管合并症以及确保训练的安全性。

耐力训练

每周3-5次、每次20-60分钟的高强度持续运动（＞60%最大工作量）可使机体生理获益最大化（如运动耐量、肌肉功能及生物能学等）。

间歇性训练

间歇性训练是对耐力训练的调整，指高强度运动与休息或较低强度的训练规律地交替进行。虽然绝对训练负荷高，间歇性训练仍可使症状评分更低、意外中断更少，达到持续训练的效果，即使是严重的COPD恶病质患者。一般来说，间歇性训练和持续性训练对运动能力、健康相关的生活质量及训练后骨骼肌的即时适应性的改善相当。

阻力/力量训练

阻力/力量训练是通过重复抬举较重负荷来训练局部肌肉群，常用于骨骼肌含量和/或力量下降的患者。与耐力训练相比，阻力训练使肌肉含量和力量增加更多、导致的呼吸困难更少，因此尤其适用于严重呼吸困难和/或COPD加重患者。耐力训练联合力量训练可互相补充，为慢性呼吸疾病患者的四肢骨骼肌功能障碍提供益处。

上肢训练

一篇系统综述证实，上肢的阻力和耐力训练可改善COPD的上肢功能、功能任务完成和疲劳评分，但未显示在日常活动时呼吸困难和生活质量方面的益处。

神经肌肉电刺激

经皮神经肌肉电刺激（NMES）是一种引发肌肉不随意收缩从而锻炼选定肌肉的技术。由电刺激引发的肌肉收缩不会导致呼吸困难；只有较小的心血管循环需求；且绕过了传统训练中的认知、动机及心理等可能影响效果的因素。

NMES安全、耐受性好，可改善腿部肌力和运动能力，减少稳定期的严重COPD患者和基线运动耐量低的患者的呼吸困难。NMES在COPD加重时也可继续使用。尚未研究该获益的持续时间。

吸气肌训练

系统性综述认为吸气肌训练（IMT）作为COPD患者全身运动训练的辅助手段，可使吸气肌肌力减退的COPD患者受益，可增加吸气肌的肌力和耐力，但对呼吸困难或最大运动能力的改善未达到统计学意义。由于全身运动训练可显著改善运动耐量、呼吸困难以及健康相关的生活质量，因此IMT很难检测到进一步的改善。该结论尚需进一步确定。

运动训练的效果最大化

COPD患者肺康复期间优化维持支气管扩张药治疗可增加运动训练的益处，这可能允许患者参与强度更大的运动。尚未足够的依据支持常规补充合成代谢类药物以增强运动训练的效果。除了长期氧疗的患者外，至今仍无确切的证据支持所有COPD患者在运动训练期间广泛应用氧疗。个体化氧滴定试验也许可以确定哪些COPD患者对运动训练时补充给氧有反应。关于运动训练时补充氦-氧混合物的研究结果不一， 尚需进一步研究。系统综述表明，无创正压通气（夜间或训练期间）可增加COPD患者运动训练的益处。

除COPD外疾病的肺康复

除COPD外的其它慢性呼吸疾病患者也存在运动和活动限制、呼吸困难、疲劳和生活质量下降。随机对照试验和非对照试验已显示出肺康复对慢性呼吸疾病的益处，如间质性肺疾病、支气管扩张、囊性纤维化、支气管哮喘、肺动脉高压、肺癌、肺减容术和肺移植。

行为改变和协作性自我管理

促进适应行为（如自有效能）的重要性仅次于运动训练，是综合肺康复的必要组成。传统的说教方式可能不足以实现最佳获益。

协作性自我管理策略通过增加患者的知识和技能来配合专家管理疾病，从而提升自我效能（如成功管理健康的信心）。 

自我管理包括核心的通用策略，如制定目标、解决问题、做出决定、采取行动。这些策略适用于所有慢性呼吸疾病患者。加重期COPD早期治疗的行动计划可减少护理手段的应用，促进恢复和减少成本。

临终护理计划是一个与患者及其护理人员之间的沟通过程，包括但不限于临终关怀选择和完成临终指示。它可有效地改变患者及其家属的结局，为患者实施临终指示提供支持。

 

 

 

身体组分异常

从上次声明发布后，一些数据已证实，轻度至中度COPD和低非脂肪组织指数（FFMI）者进行运动和标准化营养补充可获得临床和医疗服务的益处。一项针对122例低体重慢性呼吸衰竭患者的为期3个月的家庭康复的RCT评估了运动能力、身体组分和生存率，结果表明BMI、FFMI、最大骑车功率和股四头肌功能均得到改善，但主要结局和6MWD未见显著改善，未见长达15个月的整体生存获益。尚未见补充肌酸对进行肺康复的COPD患者结局的改善。

越来越多的肥胖相关的呼吸困难和呼吸障碍的患者及肥胖的慢性呼吸疾病者参与肺康复。虽然肥胖患者的气流受限严重程度较低以及相当的持续功率骑行耐力时间，其6MWD比超重和正常体重者更短。虽然肥胖可能对COPD患者的运动耐量产生消极的影响，但不会减少肺康复的获益。

体力活动 

慢性呼吸疾病患者体力活动少，与结局不好相关，包括死亡风险更高、在入院风险增加。

肺康复旨在增加运动耐量和改善自我效能，有提高体力活动水平的潜力。然而针对肺康复对体力活动的有效性的研究结果不一。该争议说明目前尚缺乏将运动能力的获益转换为体力活动改善的知识。这也与缺乏理想的体力活动评估方法有关。

肺康复的时机

疾病早期

大部分肺康复的随机试验纳入的是FEV1＜50%预计值的COPD患者。因为COPD早期常见体力活动受限和全身效应，早期肺康复是有益的，且可能影响长期结局。一项针对基线运动受损的轻度至中度COPD患者的社区肺康复研究表明，肺康复可有效改善运动表现，且该受益可维持24个月。一项针对GOLD Ⅱ-Ⅳ级患者的为期10周的肺康复方案可改善身体机能和腿部肌纤维的形态学适应，各级的改善相当。

肺康复和COPD急性发作

从上次声明发布后，已发表大量证据支持COPD加重期间和出院后立即开始肺康复。虽然通气受限可能阻碍患者进行耐力训练，但在加重期进行下肢的阻力训练是良好耐受的、安全的，可改善肌力，在运动耐量方面获益。神经肌肉电刺激（NMES）是一种替代的训练方法，可防止肌肉功能下降、加快恢复住院患者的活动度，包括ICU的患者。

COPD加重患者出院后早期（如3周内）启动肺康复是可行的、安全的、有效的，可获得运动耐量、症状和生活质量方面的获益，减少医疗护理的应用。一项2011年发表的Cochrane综述回顾了9项随机对照试验，比较了肺康复和常规护理对AECOPD出院患者的结局。结果表明，肺康复使25周内的再入院率下降至少42%，使死亡率降低至少16%。然而，一项纳入60例COPD患者的研究未观察到1年内医疗护理应用的减少，虽然患者可能未获得最优的药物治疗。COPD患者住院后立即开始肺康复可能也有利于生存率，但需要更多的数据支持。

ICU患者应用运动康复可防止功能下降，加快恢复，这对于机械通气的患者也是可行的。吸气肌训练（IMT）对撤机失败的患者有益。非对照试验显示IMT可改善吸气肌功能，缩短机械通气时间和撤机时间。一项随机对照试验表明IMT组的撤机率高于对照组（76% vs 35%），差异具有统计学意义。

维持肺康复的获益

肺康复的获益似乎从6-12个月后开始下降，运动能力比生活质量降低更早。如何维持肺康复的获益是一个重要目标。

一项针对中度COPD患者的小型的对照试验表明门诊康复计划的获益可通过家庭运动训练（配合月度电话随访）来维持。然而，肺康复后仅通过周期性电话随访对获益维持的改善不明显。

很多随机对照试验观察了维持策略的效果。监护下维持训练的证据仍不明确，一项研究表明每周会议和常规随访未获得额外的受益，但另一项研究发现每周会议可改善运动能力，但健康相关的生命质量无改善。将监督会议的频率减至每2-4周一次未见任何结局的获益。重复肺康复似乎可获得比首次肺康复方案更大的获益。维持策略的准确形式和时机尚未建立。

以病人为中心的结果评估

从上次声明发布后，大量研究已表明肺康复可减少抑郁和焦虑的症状，特别是对于基线症状评分高的患者。

CAT作为一个新的生活质量评估工具，被证实对肺康复敏感。评估患者需要信息的最新问卷为肺脏信息需求问卷和Bristol COPD知识问卷。COPD自我效能量表和肺康复自我效能适应指数（PRAISE）是评估肺康复自我效能的敏感方法。这些新的肺康复评估方法的有效性和适用性尚需进一步确定。很重要的是，对于非COPD的慢性呼吸疾病患者，需要替代的结局评估方法以理解疾病的影响和证明肺康复的获益（表2）。

上肢和下肢的阻力训练是肺康复的常规组成，需包括肺康复前、后的骨骼肌功能评估。

COPD患者常见平衡受损，导致频繁摔倒。肺康复可在平衡方面获得较小的受益，但对平衡的信心无改善。然而，一项为期12周的监护下孙氏太极训练方案与常规对照组相比，确实能改善平衡。

COPD患者动脉硬化和心血管自主神经功能障碍的发生率上升，与生活质量、运动表现和体力活动受限相关。COPD患者肺康复可使主动脉-肱动脉脉搏波速度下降，该下降虽然较少但有统计学意义。肺康复对心率的影响尚不明确。

展望

该工作组明确了以下在未来几年内需要进一步解决的主要领域：

1. 增加肺康复的范围：包括进一步确定肺康复对非COPD的呼吸疾病、加重住院及危重疾病患者的效果。此外，针对慢性呼吸系统疾病轻症患者，探讨根据疾病调整肺康复方案也很重要。

2. 提高肺康复的可获得性：这包括发展强大的替代传输模式，定义远程医疗和其他新技术的角色，提倡资助以确保现有的肺康复计划持续进行并进一步开展新的项目，提高临床医生和病人对肺康复益处的认识，确定并克服参与肺康复的障碍。

3. 优化肺康复的组分并引导有意义和可持续的行为改变：包括进一步开展协作性自我管理策略和方法以将运动能力的受益转化为体力活动的增加。

4. 进一步理解COPD及其他慢性呼吸疾病的异质性和多系统复杂性：这包括定义表型及在优化肺康复时考虑表型因素。