编译：中山大学附属第二医院 鲍强 背景
近年来随着儿科心脏手术和术后护理的进步，几乎所有类型的先天性心脏病均可成功治愈，但是并发症的风险仍然存在。先心病手术涉及广泛剥离、严重粘连后的再手术以及＜32℃的低温，这些因素可能导致膈神经损伤，引起单侧膈肌功能障碍，使得机械通气时间延长、再插管率增加以及ICU住院时间延长。新生儿和婴儿因其特殊的生理和解剖特点，更易发生膈肌功能障碍。目前观点认为，单侧膈肌折叠术可促进脱机，但其最佳时机仍不清楚。很多学者主张积极的早期折叠策略，这可能导致不必要的手术干预。本研究旨在比较两种膈肌折叠策略的结局：一种为保守策略，在多次拔管尝试后才行单侧膈肌折叠术；另一种是积极策略，在一次拔管尝试后就行早期折叠术。 材料和方法 纳入2000-2010年期间，所有确诊为单侧膈肌轻瘫的先心病术后患者。回顾性审查这些患者的住院记录，尤其是机械通气时间、再插管率、ICU住院时间和单侧膈肌折叠术。应用RACHS-1评分和Aristotle基本评分来评估患者的复杂程度。 以2005年为界，我们单位对单侧膈肌轻瘫的治疗策略发生了改变。2005年以前，我们采取逐渐脱机、延长通气时间的保守方法治疗膈肌轻瘫患者。只有当患者多次拔管尝试仍不成功，才行膈肌折叠术。2005年以后，所有患者在拔管前常规进行膈肌超声筛查。如果膈肌无运动或存在矛盾运动，一次拔管尝试不成功后，患者将被安排膈肌折叠术。此外，我们进一步假设，积极策略对于＜30天的新生儿的临床结局的影响最大，因此针对这一人群进行了单独分析。 结果： 共纳入148例患儿。心脏手术时的平均年龄为7个月（1天--18岁），机械通气平均时间为7天（4小时—41天），42例（28.4%）需要再插管至少一次，ICU平均住院时间为11天（2天--63天）。共63例患者接受膈肌折叠术，其中2004年以前的为5例（9%），2005年以后的为58例（62%），P＜0.001。这两组患者的机械通气时间[6天 vs 8天，P = 0.36]、再插管率[28% vs 29%，P = 0.85]、ICU住院时间[10天vs 12天，P = 0.41]均无统计学差异。对于新生儿，采取不同的治疗策略对结局的差异同样没有统计学意义：机械通气时间12天vs 11.5天，P = 0.38；再插管率43% vs 41%，P = 0.62；ICU住院时间16天 vs 15天，P = 0.55。 结论： 针对先心病术后的膈神经损伤，早期进行膈肌折叠术的积极策略与更好的临床结局不相关。需要前瞻性研究来确定这一并发症的最佳治疗。
参考文献：Georgiev S, Konstantinov G, Latcheva A, et al. Phrenic nerve injury after paediatric heart surgery: is aggressive plication of the diaphragm beneficial? Eur J Cardiothorac Surg. 2013 Nov;44(5):808-12.
