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美国胸科学会临床实践指南：成人ICUAW的诊断（一）

2018-06-28 16:27:42

摘要

目的：为ICU获得性萎弱综合症（ICUAW）提供诊断建议。

方法：多学科专家委员会提出诊断相关的问题，进行系统综述，并采用推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)方法提供建议。

评估和主要结果：ICUAW与严重脓毒症、呼吸困难及长期机械通气有关。物理康复能改善各种ICU患者的结局。但是为所有患者提供物理康复是不可行的，替代的方法是找出最可能从中获益的患者，ICUAW可能包含其中。我们的综述纳入了一项接受物理治疗的ICUAW患者的病例系列研究。与未接受物理治疗的ICUAW患者相比，接受物理康复的患者更多是出院回家，而非进入康复机构，虽然置信区间无显著性差异。其他干预措施亦可使患者获益，但数据较少，因此不作具体评论。此外，入ICU之前的合并病的数据不充分，难以确定其对患者结局、治疗反应以及患者对诊断方法偏好的影响。我们建议针对ICUAW患者进行临床对照试验，比较物理康复与常规护理，进一步了解其风险和患者偏好。

结论：有必要开展研究，识别使ICUAW患者获益的治疗，进而确认ICUAW患者接受诊断测试的益处是否超过其负担。

背景

据估计，全球每年有1300万-2000万患者入住ICU。在美国，每年有超过75万患者接受机械通气，其中近30万人需要长期机械通气支持（＞5天）。这些患者的身体损伤很常见，而且可能持续数年。其中，有些患者表现为严重衰弱，导致患者的结局更差。多项研究显示，约25％长期机械通气的患者存在全身的、持续的衰弱。据此估计，美国有超过75,000例患者、全球有100万患者可能存在ICU获得性萎弱综合症（ICUAW）。

多种不同的病理均可导致ICUAW，包括重症性肌病、多发性神经病或两者的组合。ICUAW可导致机械通气时间和住院时间延长，死亡率增加。许多重症患者在恢复后报告有些身体症状会持续数年，表明他们可能经历过ICUAW。
针对不同的ICU患者，康复治疗均可改善以患者为中心的短期结局。但是在很多医院，为所有ICU患者提供早期物理治疗和作业治疗是不可行的，因此替代方法是确定最可能从中获益的ICU亚型患者。ICUAW可能属于这个亚型（极低质量证据）。然而，启动早期康复并不是要确诊ICUAW的唯一原因。确诊ICUAW可防止针对替代诊断的不必要测试，并提高预计机械通气时间的准确性以及把握从ICU转入康复护理的合适时机。

关于ICUAW的诊断，目前尚未形成共识，包括如何和何时进行诊断。如何应用电生理学研究也不确定。为了解决这些不确定的问题，2009年3月集合了一个专家组，他们确定了用于描述ICUAW的不同术语和标准，并介绍了一些临床方法。以这些工作成果为框架，我们召集了委员会来明确关于诊断ICUAW的具体建议。我们首先提出具体的临床问题，对结局进行排序，制定检索策略和选择标准，然后对文献进行了系统回顾。使用GRADE分级方法对文献进行评价，制定临床推荐并进行分级。

美国胸科学会临床实践指南：成人ICUAW的诊断（二）

方法
指定本指南采用的方法，详见表1.

表1.方法清单

其中，委员会确定的重要的临床问题如下：

表2.临床问题

委员会定义的结局如下：

重要的有利结局：改善生存率或缩短恢复时间。缩短恢复时间是指机械通气持续时间更短、ICU入住时间或住院时间缩短和/或出院回家，而非转入康复机构或长期医疗照护机构。

较不重要的有利结局：由于对恢复的期望不正确导致的患者/家属焦虑减少，对接下来需要的机械通气及康复服务的需求提供更准确的咨询，以及减少应用旨在确定撤机延迟或昏迷原因的、不必要的测试。

结果

ICUAW的定义

在重症期间发生的、不能用重症疾病外的其他原因解释的、以四肢乏力为主要表现的综合征。（参考标准：MRC肌力评分＜4分）
关于ICUAW的定义，说法不一，但大部分研究是通过MRC肌力评分来定义的。因此本指南应用MRC肌力评分＜4分作为ICUAW的参考标准。

问题1：哪些重症患者发生ICUAW的频率显着增加？

严重败血症、脱机困难及机械通气时间延长与ICUAW有关。11项研究报道了这些患者中ICUAW的发生率。其中，2项研究因为缺乏对照组而排除。
一项纳入七项关于严重脓毒症患者的汇总分析（262名患者；中位数，43；IQR，28-56）表明，脓毒血症患者ICUAW的发生率显着高于其他患者组（5项研究，504名患者；中位数95；IQR，50-136）（64 vs 30％，P <0.001）。然而，在四项前瞻性研究中，无论是否存在ICUAW，脓毒症的发病率在任何时候均无差异（ICUAW病人为52％，无ICUAW病人为56％，P = 0.46）。7项研究发现，ICUAW患者的机械通气时间较无ICUAW的患者更长（中位数分别为25 d；IQR，12-33 d、18 d [IQR，8-18.5 d；P = 0.06]。一个纳入14项关于接受机械通气患者的汇总分析显示，机械通气时间越长，ICUAW的发生率越高（33% vs 43%，机械通气时间＜5天vs ＞7天，P = 0.01）

问题2：用什么测试来确诊ICUAW，它们如何应用于ICU患者？

系统评价的结果显示，ICUAW最常用的诊断方法为体格检查（即徒手肌力评估MMT，84%的研究应用）、EMG（90%的研究应用）以及神经传导功能检测（NCS,84%的研究应用).尚无研究比较两种诊断方法，但大部分研究在初始评估异常后，应用其他评估方法。一项研究直接比较了初始EMG/NCS发现与最终的临床诊断（应用MMT确定）。其结果表明，肌电图对ICUAW诊断的阳性预测值为50％，阴性预测值为89％。其他的诊断方法，如肌肉/神经活检，因为应用太少而未提供评价。

美国胸科学会临床实践指南：成人ICUAW的诊断（三）

问题3：诊断ICUAW时，如何使用电生理测试？

临床中使用电生理测试差异大。28项（2248例患者）和26项（1813例患者）研究分别使用了EMG和NCS。15项研究评估了诊断ICUAW的EMG和/或NCS的标准，结果显示，其诊断阈值不同。此外，5项（191例患者）评估直接肌肉刺激的研究显示，用于ICUAW诊断的测试肌肉和阈值也不同。针对无法配合患者，研究倾向于在ICU早期进行EMG或NCS测试（如第2-10天），而针对MMT异常的可以配合的患者，研究倾向于只在异常持续存在的情况下进行测试（如MMT异常持续2-7天）。

诊断的意义和价值

鼓励活动的物理治疗和作业治疗干预可以减少不同ICU患者人群的谵妄持续时间，延长脱机时间，改善机体功能状态、6分钟步行距离及患者出院时的健康感。尽管物理治疗益处多，但为所有ICU患者提供物理治疗干预并不可行。替代方法是为最可能受益的ICU亚组患者提供物理治疗，而ICUAW患者可能包含其中。

两个病例系列研究提示，ICUAW患者可能从物理治疗中受益。但极低的证据质量意味着委员会对治疗效果的信心不足。

尽管ICUAW诊断可改善临床预后的证据非常弱，指南制定委员会的很多专家仍常规评估ICUAW高危患者（如严重脓毒症、脱机困难或长期机械通气的患者）。基于非系统的临床观察，他们认为确诊ICUAW有益于患者，虽然该获益很少被评估，如避免针对替代诊断的不必要的评估，早期启动物理治疗，增加机械通气时间预估、康复服务和重症后恢复等信息的准确性。此外，尽管未经证实，指南制定委员会认为，早期物理和作业治疗的益处足以支持他们进行ICUAW的诊断检测。在ICUAW患者接受物理治疗的研究中，未见任何不良事件的报道；在两项针对不同ICU人群进行物理治疗的随机试验中，194例患者和600多次物理治疗中仅有一例不良事件报道。这也被近期的一项系统综述所证实。MMT应用于可配合的患者，电生理用于无法配合的患者。

关于ICUAW诊断的推荐，如下

表3. 帮助决策ICUAW诊断检测的建议

讨论

虽然ICUAW的诊断很重要，但我们的方法也存在一些局限，包括对如何打断ICUAW的病理生理学缺乏了解、ICU患者的异质性及可用工具的局限。最后，需要进一步研究ICU患者生活质量和功能独立性下降的情况，以确定肌力下降对这些指标的影响。

功能依赖与ICUAW的关系

本文强调对肌肉力量的评估（MMT）作为识别ICUAW患者的首选方法，因为它普遍可及；然而，电生理学有助于我们更好地理解ICUAW。而且，电生理可能有助于确定患者对特定干预措施的反应能力，若这一理念是正确的，那么电生理学评估应在MMT之后的假设就要调整。

因为无法明确指南提到的几个问题，我们无法提供一个确诊ICUAW的系统方法。所以医生只能利用目前可用的证据，在广泛的ICU患者中应用早期物理治疗，以预防或改善身体功能障碍。

一旦有更多关于ICUAW干预、对比诊断测试方法等的研究，应对本指南进行修订。

参考文献
Fan E, Cheek F, Chlan L, et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice guideline: the diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J]. Am J Respir & Critl Care Med, 2014, 190(12):1437.

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